BORANG ADUAN
* Medan bertanda * wajib diisi
Pengadu
  No. Aduan (Akan diberi setelah aduan ini dihantar)
  Tarikh 02 September 2014   Masa 4:51:02 AM
  Aduan Melalui Sistem
*No. Per
*Nama
  Jabatan Pengadu Pilih | Padam
  Telefon / Sambungan  (cth: 0126645589)
  E-mel
Aduan
*Blok
*Jabatan / Wad / Klinik
  Tingkat
*Lokasi / Bilik
*Butir Aduan